] مهرى حقانى]

ميزان رفاه و پيشرفت ملت ها سال هاست كه به نسبت موفقيت شبكه هاى رفاهى و خدمات رسانى جوامع سنجيده مى شود. در اين ميان شبكه بهداشت و درمان يكى از فاكتورهاى اصلى سنجش اين مسأله است. در دسترس بودن، كارآمدى، نظم، هماهنگى و تخصص موجب كارايى هر چه بيشتر شبكه درمان است. تخصصى شدن هر چه بيشتر فعاليت هاى درمانى يكى از راهكارهاى عملى و مؤثر در رفع نيازهاى جامعه درمان است. تخصص پزشك خانواده سال هاست كه در سيستم هاى درمانى موفق به عنوان تسهيل كننده كار شناسايى و درمان بيمارى ها عمل مى كند.در كشور ما، پزشكى از سويى يك منزلت است و از سويى تقاضاى بيش از حد اين منزلت در شبكه آموزشى نتوانسته جايگاه مناسب و در خور شأنى دربازار كار جامعه بيابد. اين در حالى است كه تمركز بر برنامه پزشك خانواده نه تنها از بار سنگين مراجعات مكرر و سر درگمى در بيمارستان ها مى كاهد، بلكه تسهيل كننده كار تخصص هاى بالاتر و در نهايت به كارگيرى حجم بزرگى از نيروى بيكار پزشكان عمومى كشور است. با اين حال چنين طرح ضرورى، نيازمند هماهنگى، تمركز و تأمل بيشتر نهادها و دستگاه هاى دست اندركار است.

طرح پزشك خانواده در برنامه سوم و چهارم توسعه ارائه شده بود كه سرانجام پس از ۴ سال كار كارشناسى از ميانه سال ۸۴ به اجرا درآمد. اين طرح روستاها و شهرهاى زير ۲۰ هزار نفر را در برمى گيرد. افراد با دريافت دفترچه بيمه سلامت روستايى تحت پوشش اين طرح قرار مى گيرند اما پزشك خانواده به چه معناست؟ در برنامه اى كه ارائه شده است پزشك عمومى و تيم او سلامت افراد و خانوارهاى تحت پوشش را به عهده مى گيرند و پس از ارجاع بيماران به سطوح تخصصى، مسئوليت پيگيرى درمان آنها را نيز به عهده دارند. در حقيقت يكى از مهم ترين وظايف پزشك خانواده، ارائه خدمات و مراقبت هاى اوليه بهداشتى است. براساس كارشناسى هاى انجام شده، جمعيت زير پوشش پزشك خانواده، جمعيتى حدود ۲ تا ۴ هزار نفر به ازاى هر تيم پزشك خانواده است. ارجاع به سطوح تخصصى بالاتر يكى از محورهاى اصلى برنامه پزشك خانواده است. با اين حال براى سنجش ميزان رضايت افراد و ارزشيابى برنامه پزشك خانواه، ميزان رضايت افراد تحت پوشش ملاك است.
در بسته وظايف يك پزشك خانواده، ايمن سازى، پيشگيرى از بيمارى هاى واگير و كنترل آنها، پيشگيرى از حاملگى هاى ناخواسته، بهداشت دهان و دندان و بهداشت روانى آمده است. از سويى پزشك خانواده برخى فعاليت هاى آموزشى مانند آموختن شيوه هاى سالم زيستن، مهارت هاى زندگى و آموزش سلامت را نيز برعهده دارد. در مورد فوريت هاى پزشكى، ويزيت در مطب، تشخيص و درمان بيمارى ها، پرداختن به جراحى هاى ساده مانند بخيه زدن، وازكتومى، تزريق، پانسمان، ويزيت در منزل و ... قرار مى گيرد.
با اين حال پزشك خانواده زمانى در سطح جهان به عنوان يك ضرورت شناخته شد و به شكل رسمى به عنوان يك تخصص پزشكى آغاز به كار كرد. چنان كه دكتر عماد جهان بخش مى گويد: «پزشك خانواده به عنوان يك تخصص پزشكى مراقبت بهداشتى جامع و مداوم را براى افراد خانوارها در يك محدوده جمعيتى خاص فراهم مى آورد. خدماتش نيز در برگيرنده همه نسل ها، جنس ها، بيمارى ها و سيستم هاى ارگانيك با توجه به علوم رفتارى، بالينى و زيست محيطى است.»
تاريخچه پزشك خانواده به سال هاى پس از جنگ جهانى دوم برمى گردد. هنگامى كه با افزايش تخصص هاى پزشكى، پزشكان عمومى به انزوا مى رفتند. براى حل اين معضل در آمريكا، در سال ۱۹۶۹ بورد پزشكى خانواده به رسميت شناخته شد و در سال ۱۹۷۲ آكادمى پزشك عمومى آمريكا به آكادمى پزشك خانواده تغيير نام داد. در پى اين تحولات، كشورهاى ديگرى چون كانادا، انگلستان، چين، ويتنام، تايلند، ژاپن، عربستان، فلسطين و ۶۰ كشور ديگر نيز به اين برنامه پيوستند. شرايط كنونى كشور ما، با توجه به وجود مشكلات بهداشتى و شيوع برخى بيمارى هاى عفونى و قلبى ـ عروقى حاكى از ضرورت توجه هر چه تخصصى تر به پزشكى خانواده است. از سوى ديگر، ظرفيت گشوده اى براى توان بالقوه پزشكان عمومى بيكار است كه با بازآموزى آنها مى توان توان بيش از ۱۰ هزارنفر پزشك عمومى را به شكل تخصصى تر و كاراترى به كار گرفت. هزينه هاى بالاى درمان و بسترى شدن در بيمارستان ها و هزينه بالاى رفت و آمد مردم روستا و شهرهاى كوچك به شهرهاى بزرگ، ضرورت نگاه تخصصى به پزشك خانواده است.
دكتر ايرج خسرونيا رئيس انجمن متخصصان داخلى ايران با اشاره به اين كه در تمام كشورهاى توسعه يافته براى هر محله يك پزشك خانواده تعيين شده و تنها در موارد ضرورى به بيمارستان ارجاع داده مى شوند، در مورد وضع اين طرح در كشور گفت: «اگر محدوده فعاليت پزشكان خانواده مشخص و تعداد پزشكان شركت كننده در طرح بيشتر باشد و در موارد ضرورى، بيمار به بيمارستان ارجاع داده شود، پزشكان نيز بيكار نخواهند ماند. اين درحالى است كه با ارجاع مستقيم بيمار به وسيله پزشك روستا به بيمارستان، تعداد مراجعات به پزشكان ديگر منطقه كاسته مى شود و اين پزشكان مجبور به مهاجرت مى شوند. در حقيقت مهم ترين هدف طرح پزشك خانواده، اجراى طرح ارجاع است. همچنين تعرفه پائين و ناهماهنگ ويزيت موجب اشتغال برخى در كارهاى غيرپزشكى مى شود.»
بنا به گزارش وزارت بهداشت از ۲ سال پيش تاكنون اين پزشكان در ۳۵۰۰ مركز بهداشتى ـ درمانى كشور مستقر شده اند و كوشيده شد تا به جز نگاه درمانگر، حفظ سلامت مردم نيز ملاك اين فعاليت باشد. براساس اين گزارش، مرگ و مير كودكان زير يك ماه و بين يك تا ۵۹ ماه و مادران باردار بهبود يافته، همچنين كيفيت زندگى مردم روستاها و كنترل مداوم قندخون از ديگر پيشرفت هاى اين طرح بوده است. با اين حال اين وزارتخانه اين طرح را به معناى اجراى كامل طرح مبنايى پزشك خانواده نمى داند. پزشكان خانواده بايد هر چه بيشتر با پزشكان متخصص و سطوح بالاتر نه تنها در سطح ارجاع، بلكه در تشكيل يك گروه درمانى، در ارتباط باشند.
طرح پزشك خانواده در روستاها با هدف دسترسى آسان روستائيان به پزشك، بهره مندى عادلانه روستائيان از امكانات عمومى و كمك به ساماندهى خدمات سرپايى بيماران روستا طراحى شده است. با اين حال در ميان روستائيان بايد روحيه اطمينان كامل به پزشكان خانواده به وجود آيد، تا اصرارى بر اعزام پزشك متخصص نداشته باشند و بدانند در صورت نياز پزشكان خانواده آنها را به متخصصان ارجاع خواهند داد. بدين ترتيب بحث بى اعتمادى روستائيان به پزشكان خانواده، معضل بزرگى است كه اگر در مورد اين بعد از طرح برنامه ريزى و آگاه سازى لازم نباشد موجب مراجعه خودسرانه آنها به متخصصان و هدر رفتن سرمايه ها و نابسامانى كامل در اجراى طرح هاى اين چنينى خواهد بود.
از سوى ديگر چنان كه دكتر مسعود مسلمى فرد نايب رئيس انجمن پزشكان عمومى اشاره مى كند: «تنها راهكار موفقيت در اجراى اين طرح، تخصصى شدن پزشك خانواده است. چون اگر نظام سلامت كارآمد مى خواهيم بايد امور پزشكى تخصصى شوند، استفاده از ظرفيت پزشكان عمومى مى تواند به اين طرح كمك كند.»
با اين حال پزشكان خانواده با مشكلات ديگرى نيز روبه رو هستند. يكى از مشكلات اساسى آنها نحوه قراردادهاى آنان است. اين پزشكان كه با قراردادهاى كوتاه مدت مشغول به كار هستند، ضمانت شغلى كافى ندارند. اصلاح قراردادهاى آنان وطولانى كردن مدت آن نقش مؤثرى در رضايتمندى آنها خواهد داشت.
گذشته از اين، اين دسته از پزشكان بيمه نيستند، بايد هدف اين طرح اشتغال پزشكان بيكار نيز باشد. از سويى معمولاً به علت تنها بودن در محل خدمت امكان مرخصى ندارند.
با اين حال همچنان كه دكتر مسلمى فرد تأكيد مى كند، براى موفق شدن درعرصه سلامت راهى جز اجراى طرح پزشك خانوده وجود ندارد كه بايد اين پزشكان يك دوره آموزشى پودمانى را بگذرانند. اگرچه در اين مورد تنگ نظرى هايى وجود دارد ولى اين راهى است كه از سال ها پيش كشورهاى توسعه يافته آن را طى كرده اند و موفق بوده اند. از سوى ديگر، طرح بيمه روستائيان با طرح پزشك خانواده متفاوت است. طرح بيمه روستائيان در دل پزشك خانواده اجرا مى شود. همچنين در آينده لفظ عمومى از واژه پزشك عمومى حذف خواهد شد و عنوان اين پزشكان در پروانه آنان دكتراى پزشكى خواهد بود.
مشكل ديگرى كه درمورد طرح پزشك خانواده وجود دارد به هماهنگى ميان وزارتخانه ها برمى گردد. در حالى كه اين طرح با يك بودجه ۵۰۰ ميلياردتومانى به اجرا درآمده است در مورد پرداخت حقوق اين پزشكان هنوز مشكلاتى وجود دارد كه نيازمند هماهنگى هاى بيشتر در وزارت رفاه است.
در نهايت اجراى درست طرح پزشك خانواده و شكل گيرى اين تخصص جديد در مجموعه درمان و آموزش سلامت كشور موجب كاهش ۲۰ درصد نيازهاى اين بخش ها خواهد بود. چنين چيزى به معناى كاستن بخش عظيمى از هزينه هاى درمان، نقل و انتقال، سفرهاى شهرى و روستايى يا برخى ناكارآمدى ها خواهد شد در نهايت عملكرد پزشك خانواده منجر به تشكيل پرونده سلامت و درمان براى افراد زيرپوشش خواهد شد. چنين مسأله اى همچون يك جامعه آمارى و اطلاعاتى دسترس و بهنگام در شبكه درمانى، آمار و مطالعاتى خواهد بود.